ご自宅に希望されるもの

ウォークインクローゼット　　 パントリー　 吹き抜け　 バルコニー　
畳部屋（仏間・床の間を希望　）　 ２Fトイレ　 ウッドデッキ　 室内物干し　
ロフト　 書斎　 納戸　 太陽光パネル　 インナーガレージ　台分　

上記についてその他のご要望

家族構成

ご主人　　 奥様　 男の子人 女の子人　
祖母　 祖父　

その他

弊社商品の中から好みに近い家のタイプは

ジュピターキューブ　　 シンフォニー　 ＡＺＵＳＡ 楓の家　 なごみ　

その他

建物本体（外構を含まない）の規模について（坪数orご予算）

坪数ベース

ご予算ベース

外構に必要なもの（すべて）

要らない　　
駐車場の舗装　 カーポート台 フェンス等　 植栽　
池　 灯篭　 畑　 目隠し壁　 おまかせで豪華に　

その他ご要望

現在の土地状況を教えてください。

自己所有の土地　　 家族所有の土地　 購入予定の土地　 仮想の土地　

以下のいずれかの方法で土地の条件を教えてください。

（プラン提案には最低限必要な情報がございます。）

建築予定地の地番又は住居表示を入力（左記情報をこちらで無料調査してご提案致します。）

購入予定地をネット等の売地情報で教える

　　ＵＲＬ入力　

　　例：http://www.luck-kenchiku.co.jp/

　　（売地情報の資料の範囲でご提案致します。）

電話でのやりとり希望

　　下記の項目をお聞きします

　　●土地の形状（各辺の長さ　・土地の方角　・　段差　高低差）

　　●接道に関する情報（接している距離・道路幅・土地の用途地域等）

お名前　

ご住所　

ご連絡方法の希望

メール　電話　FAX　

※自宅電話・携帯電話・ＦＡＸ等の何かしら相互のお打合せが可能なもの

メールアドレス　

お電話番号　

ＦＡＸ番号　

連絡可能時間帯　

お問い合せ頂いている方の施主との続柄

施主本人　　 奥様
同居予定の親族　　 その他　　

以下は任意項目です。アンケートにご協力ください。

ご購入予定時期

今すぐ　　 数か月以内　 数年以内　 未定　

住宅ローンの予定

全額自己資金　　 全額住宅ローン　 一部住宅ローン　 その他　

弊社をお知りになったきっかけ

雑誌　　 インターネット検索　 新聞広告　 口コミ　 建築中の現場を通りかかった　

その他備考